Laparoscopio

El laparoscopio

Es un instrumento quirúrgico que se emplea para observar el interior de la cavidad abdominal y pélvica durante la cirugía. Se compone de una fuente de luz transmitida desde la fuente hasta el laparoscopio por fibra óptica, un equipo de vídeo con sus correspondientes monitores para poder visualizar y grabar la operación y de la pieza que se introduce en sí en la cavidad abdominal.

 Historia del laparoscopio

Ya en la antigua Grecia el ser humano comenzó a indagar en la exploración de los órganos internos mediante instrumentos desarrollados para tal fin. En las ruinas de la ciudad de Pompeya también se hallaron artefacctos que permitían la exploración vaginal, similares a los que empleamos a día de hoy. Sin embargo, aparición del primer instrumento que se asemeja a lo que hoy en día conocemos como laparoscopio fue en 1805 de la mano del doctor Philipp Bozinni, quien presentó un instrumento conductor de luz que obtenía imágenes del interior del cuerpo humano a través del reflejo en lentes diseñadas para tal fin.

Este instrumento solamente fue probado en animales, hasta el año 1853, cuando fue perfeccionado por el cirujano Antoine Jean Desormeaux y se realizó la primera prueba en humanos. El mayor problema que se derivaba de su uso eran las quemaduras que producía, pues la fuente de luz provenía de una lámpara de queroseno. Sus primeros usos fueron la exploración de los órganos reproductores femeninos. Con el paso de los años, numerosas celebridades como Thomas Edison han aportado su mejora al laparoscopio, principalmente en cuanto al método de transmisión de la luz y en de visionado de las imágenes.

Fue en el año 1911 cuando se realizó la primera incisión en la cavidad torácica de un humano para introducir el aparato, ampliando sus usos desde el estudio ginecológico que se otorgó al principio.

En 1974 se empleó por primera vez la luz por fibra óptica como se utiliza hoy en día, y ya en el año 1986 se introdujo la primera minicámara que permitió el uso de monitores externos donde poder observar la intervención quirúrgica con total precisión. Al día de hoy ha evolucionado enormemente la calidad de grabado y reproducción, de manera que la tecnología empleada en el laparoscopio es mucho más pequeña y el proceso se graba en HD e incluso con tecnología 3D.

Para qué sirve el laparoscopio

La laparoscopia es una operación mínimamente invasiva que permite observar el interior de la zona abdominal mediante una pequeña incisión en la pared abdominal, por la cual se introduce el laparoscopio (evitando la cirugía abierta). Por este motivo, también se utiliza para realizar diagnósticos acerca de dolores en la zona abdominal o pélvica en los casos en los que las radiografías no son claras. Además es de gran utilidad para el tratamiento del cáncer, al poder observar si han aparecido nuevos tumores (metástasis)

En qué cirugías se utiliza el laparoscopio

Históricamente el laparoscopio se utilizaba primero en la observación del aparato reproductor femenino y más tarde en la cirugía ginecológica, como la ligadura de trompas, por otro lado en la cirugía relacionada con la vesícula biliar. 

A día de hoy esta técnica puede utilizarse en prácticamente todas las cirugías abdominales y pélvicas, como:

•  pancreatectomías
•  apendicectomías 
• cistectomías
• cáncer
• colitis
•  esterilizaciones
•  prolapso rectal
•  úlceras
•  estreñimiento grave
• colecistectomía por laparoscopia.
• hernia por laparoscopia
• histerectomía laparoscópica
• miomectomía laparoscópica.

Qué ventajas presenta la laparoscopia

•  La laparoscopia se ha situado como primera opción en muchas operaciones al reducir muchos riesgos que presenta la cirugía convencional abierta.
• En primer lugar, mientras que en la cirugía convencional se realiza un único corte desde donde se realiza la intervención, en la laparoscopia se realizan varias incisiones de un tamaño menor, que permiten al cirujano realizar su labor.
•  Como en la cirugía laparoscópica la superficie dañada en las incisiones es mucho menor que en cirugía abierta, se reduce notablemente el dolor postoperatorio en el paciente, así como la posibilidad de que la herida ocasionada se infecte o se genere una hernia.
•  El paciente se recupera de la operación mucho más rápido, reduciendo el tiempo de estancia en el hospital y los cuidados en casa, pudiendo volver a la normalidad en un periodo mucho más reducido que tras una operación de cirugía abierta.
• Los instrumentos que se emplean en la laparoscopia son más pequeños y delicados, de manera que se manipulan en menor medida los tejidos y el intestino, lo que hace que la pérdida de sangre del paciente sea menor y altera en menor medida los mecanismos inmunológicos del organismo.
• La diferencia en la estética entre una cirugía laparoscópica y una cirugía abierta convencional es notable. Una laparoscopia ocasiona una cicatriz mucho menor que la cirugía convencional, con lo que el resultado estético final en el paciente es mucho mejor.

MÉTODOS DE HEMOSTASIA 

HEMORRAGIA:  Salida de sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad  Arterial, Venosa y Capilar.

HEMOSTASIA: Es el proceso mediante el cual se cohíbe el sangrado de una herida. 

• Normal o fisiológica : Conjunto de mecanismos fisiológicos dirigidos a impedir que la sangre se extravase
•   Quirúrgica : Procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia en el acto quirúrgico 

TIPOS DE HEMOSTASIA QUIRÚRGICA 

• Hemostasia Preventiva: Sobre miembros  Torniquetes, banda esmarch Sobre vísceras  Pinzamientos (clamps), ligadura provisional  Infiltración con Vasoconstrictor 
• Hemostasia Curativa: Hemostasia Temporal,  Hemostasia Definitiva 
• Hemostasia eléctrica: Utiliza energía para formar calor y cortar o coagular tejido. Utiliza energía de microondas en una frecuencia promedio de 500 a 700 kHz que permite disecar, cortar y coagular. Existen el monopolar y el bipolar. Energía aplicada a una punta única y conducida al cuerpo a través de una placa de tierra. Descargas cortas y no prolongadas de 25 a 30 watts.
• Hemostasia por frío: Nitrógeno liquido. Menos de 190°C
• Hemostasia química: 

•Compresas de gelatina ¨gelfoam¨

•Celulosas oxigenadas ¨oxicel¨

•Colágena micro cristalina

•Cera para hueso, se utiliza en sangrados capilares donde no hay puntos de sangrado preciso 

•Trombona ¨trombiar, trombostat

•Film de gelatina absorbible

•Metacrilato, en traumas de hígado 

SURGICEL: 

Es un hemostático absorbible de celulosa oxidada regenerada que viene en forma de malla suelta, densa o tipo algodón. La sangre se une con la celulosa regenerada formando un coagulo artificial que interactúa tanto química como mecánicamente.

SPONGOSTAN

 Es un hemostático fabricado de esponja de gelatina absorbible de origen porcino cuya gelatina es una proteína purificada conseguida por hidrolisis de colágeno porcino. Es insoluble en agua, muy moldeable y puede absorber hasta 40 veces su peso

GELFOAM

Esponja y polvo de gelatina absorbible

INDICACIONES:

•Primero realizar hemostasia por compresión directa

•Nunca tallar la zona de sangrado

•Pinzar con instrumentos de hemostasia

•Angulo de 45°

•Ligar con sutura libre o transcriptiva 

COMPLICACIONES 

•        Equimosis
•        Hematoma 
•        Trombosis
•        Hemofilia

SALA DE CIRUGÍA
Equipo

• El cirujano se coloca a la izquierda de la paciente. 
• El primer asistente se coloca a la derecha de la paciente. 
• El segundo asistente se sienta entre las piernas de la paciente. 
• La instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano. 

INSTRUMENTAL BÁSICO PARA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA GINECOLÓGICA

Aguja de veress
Instrumento utilizado generalmente para realizar el neumoperitoneo en la práctica de la cirugía laparoscópica mediante la técnica cerrada, aunque puede utilizarse para la punción de cualquier cavidad corporal.

Trocares
Instrumento en forma de lápiz con punta afilada en su extremo. Utilizados típicamente dentro de un tubo hueco conocido como camisa o canula para crear puertos de entrada a través del cual se introduce el manguito. Los mas utilizados son los de 5mm, 10mm 12mm.

• Trocar de Hasson: De extremo romo, que se introduce mediante una incisión 
• Trocar Optiview: Posee en la punta un sistema de lentes prismáticos, que permite ir perforando los diferentes tejidos desde la aponeurosis hasta el interior del abdomen e introducir la óptica 
• Visiport: Trocar que lleva en su extremo una lente y una cuchilla que se acciona con un gatillo para cortes micrométricos que permiten al introducir la óptica.

Pinza Grasper


Pinza Forceps



Pinza Babcock



Tijeras endoscópicas


Pinza bipolar


Pinza monopolar

Espatula monopolar



Canula de succion - irrigacion



Cánula intrauterina


Pinza de biopsia


                      TÉCNICA DE LIMPIEZA  DE INSTRUMENTAL

Limpieza

• Es la técnica de saneamiento que incluye acciones metódicas y programadas que tiene por finalidad remover y separar las superficies inertes mediante métodos físicos y mecánicos la suciedad que sirve de soporte y nutrientes a los microorganismos   
• El agente básico es el agente enzimático
• el objetivo es la eliminación de materia orgánica y la contaminación de los objetos.

RECOMENDACIONES COMO INSTRUMENTADOR QUIRÚRGICO 

• Verificar que la Torre de laparoscopia se encuentre en correcto estado y funcionamiento.
• La aguja de verres debe estar permeable
• Probar todas las pinzas antes de pasarlas al cirujano.
• Tener cuidado con el lente, la cámara y la fuente de luz y de su posterior limpieza.
• Pedir ayuda en caso de que conviertan la cirugía en abierta. Ya que se debe tener cuidado con el instrumental de cirugía laparoscópica.

Anatomía del útero

órgano del sistema reproductor femenino está localizado en la pelvis, anterior al recto y posterosuperior a la vejiga urinaria. Es un órgano hueco y de paredes gruesas cuya función es la de recibir, retener y nutrir un óvulo fecundado. La forma y el tamaño del útero, en la mujer que no ha alcanzado la menopausia, es más o menos como una pera invertida.

Regiones del útero:

1.- Cuerpo: la principal porción.

2.- Fondo: es la zona redondeada superior donde entran las trompas de falopio.

3.- Itsmo: una porción ligeramente más estrecha ubicada entre el cuerpo y el cérvix.

4.- Cérvix: también conocido como cuello es una zona estrecha que se proyecta dentro de la vagina.

Ligamentos del útero:

1.- Mesometrio: que es una porción del ligamento ancho.

2.- Ligamentos cervicales (cardinales) laterales: ubicados inferiormente al mesometrio y se extienden desde el cérvix y la zona superior de la vagina hasta las paredes laterales de la pelvis.

3.- Ligamentos utero-sacros: un par de ligamentos que aseguran el útero al sacro posteriormente.

4.- Ligamentos redondos: que aseguran el útero a la pared anterior del cuerpo. Estos ligamentos corren a través de los canales inguinales para anclarse en el tejido subcutáneo de los labios externos de la vulva.

Capas del útero:

1.- Perimetrio: es la capa serosa más externa, es decir resulta el peritone visceral.

2.- Miometrio: es la capa más masiva de la pared y está compuesta por racimos de músculos lisos entrelazados. Esta capa muscular es la que se contrae rítmicamente durante el parto para expulsar el bebé al exterior del cuerpo de la madre

.3.- Endometrio: resulta el recubrimiento de mucosa de la cavidad uterina y está constituido por un epitelio simple columnar con una gruesa lámina propia de tejido conectivo muy celular. Si se produce la fecundación, el  embrión se implanta en el endometrio y reside allí durante todo el tiempo de su desarrollo.

Irrigación del útero:

Salpingostomia laparoscopica

• Se insertará una sonda de Foley antes de iniciar el procedimiento y un movilizador uterino.
• Se realizará una laparoscopia diagnóstica para confirmar el EE que servirá para decidir acerca de la radicalidad de la intervención. 
• Habitualmente, suelen bastar 2 trocares, uno en cada fosa ilíaca, de 5 y 10 mm, además del umbilical para la óptica. 

• Fijación de la trompa e incisión de 1-2 cm en el borde antimesentérico con bisturí, tijera o electrodo de aguja. Algunos autores recomiendan infiltrar el mesosalpinx con una solución de vasopresina (20 U en 50 ml) o de adrenalina (10 U en 50 ml).

• Inserción profunda del endoirrigador-aspirador en el interior a través de la incisión.

• Lavado-aspirado profuso y a presión, disecando y aspirando el EE y los coágulos y extracción.

• Hemostasia cuidadosa de los bordes de la incisión, dejándola abierta.

• Desecación de la trompa entre el útero y el EE usando coagulación bipolar.
• Pinzar y coagular la arteria tuboovárica preservando el ligamento útero-ovárico.
• Cortar por el tejido coagulado, más próximo a la trompa, repitiendo la maniobra hasta que la trompa esté completamente liberada

Anatomía de ovario

Los ovarios se relacionan con tres formaciones ligamentosas dependientes del gubernaculum testis:

•  la proximal o ligamento infundibulopélvico,
•  la intermedia o ligamento Uteroovarico
•  la distal o ligamento Redondo.

El ducto de Nück son los restos del proceso vaginal que acompaña al ligamento Redondo.

Función.
A partir de la pubertad, 9 a 14 años, se inician los ciclos ováricos, que promueven la maduración de las células sexuales femeninas u Ovocitos y la producción de las hormonas sexuales femeninas llamadas estrógenos y progestágenos.

Situación. En las paredes laterales de la pelvis, a la altura de las espinas ilíacas anterosuperiores, a 2 cm de la art. sacroilíaca, a 1 cm inferior al estrecho pélvico superior y a 2 cm del borde superior del m. piriforme. Se aloja la fosa ovárica de Krause, ubicada entre la arteria umbilical (anterior) y el uréter y la a. iliaca interna (posterior).

Forma. Ovoidea con superficie lisa o algo irregular. 

Tamaño. Mide 2.5 a 4 cm de longitud y tiene un peso de 7 gr. Su tamaño disminuye en la senilidad posmenopáusica.

Medios de fijación. 

• Mesovarios: constituidos por la extensión hacia atrás de la hoja posterior del ligamento ancho. Contiene a los elementos anatómicos que entran y salen del ovario. 
• Ligamentos suspensores o lumboováricos o infundíbulo pélvicos: se extienden del ovario hasta los vasos iliacos externos y m. psoas mayor. Contiene a los vasos y nervios ováricos.
•  Ligamentos uteroováricos: van del ovario al útero, terminando por arriba y atrás de la trompa uterina.

Irrigación:

Reciben ramas de las arterias ováricas o gonadales, ramas de la aorta abdominal y la rama ovárica de la arteria uterina.

Drenaje: Las venas drenan al plexo venoso pampiniforme, y de éste por la vena ovárica derecha a la vena cava inferior y por la vena ovárica izquierda a la vena renal izquierda, y por medio del plexo uterino a la vena uterina, y luego a la vena iliaca interna.

Inervación. 

El plexo ovárico, le brinda fibras sensitivas (dolor visceral), fibras simpáticas vasomotoras, y parasimpáticas cuya función se desconoce.

                    DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Es el dolor de localización pélvica, es decir en el abdomen bajo, que evoluciona por un periodo superior a 6 meses.

Causas predominantemente no cíclicas:

• Enfermedad pélvica inflamatoria.
• Adherencias pélvicas.
• Malposición uterina: neoplasias de aparato genital.
• Trastorno músculo-esqueléticos.
• Alteraciones gastrointestinales.
• Patología urinaria.
• Factores psicológicos.
• Sin anomalías orgánicas demostrables.

Causas predominantemente cíclicas:

• Dolor de la ovulación.
• Dismenorrea primaria.
• Dismenorrea secundaria: endometriosis, adenomiosis, endometritis, estenosis cervical y leiomioma.
• DIU.
• Síndrome premenstrual

ENDOMETRIOSIS:Condición ginecológica crónica definida por la presencia de glándulas endometriales funcionales fuera del útero. 15 al 80% de las mujeres sometidas a cirugía por DPC.

• DPC 70-71%
• Dismenorrea 71-76%
• Dispareunia 44%
• Inferitilidad 15%

ADENOMIOSIS: Presencia de glándulas y de estroma endometrial dentro del miometrio con hipertrofia compensadora de este.Incidencia 8-62%

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA: 20% de las pacientes con EPI identificadas por laparoscopia tienen DPC.

Incidencia de DPC en pacientes con ≥3 episodios de EPI: 67%.

ADHERENCIAS PÉLVICAS:

• Cirugías 
• EPI 
• Apendicitis 
• Endometriosis
• DPC 
• Infertilidad 
• Obstrucción Intestinal27 – 60% de las laparoscopias por DPC

QUISTE DE OVARIO:

• Mayoría son benignos 
• Dolor agudo 
• Resolución en uno o dos ciclos 
• DPC

Síntomas:

• Sangrado menstrual abundante.
• Sangrado entre menstruaciones.
• Ausencia de menstruación.
• Dolor persistente en abdomen bajo.

Diagnostico:

Examen fisico: 

• Cicatrices quirúrgicas
•  Hernias
•  Masas
• Examen pélvico               
  

Laboratorio:

• Hemoleucograma 
• Uroanálisis 
• Test para clamidia-Gonorrea 
• Prueba de embarazo 
• Ecografía

Tratamiento:

Médico:

• AINES
• ACOS
• Progestinas continuas
• Análogos de la GnRh
• Danazol
• 
  

Quirurgico:

• Laparoscopia

ENDOMETRIOSIS

Es una enfermedad benigna que afecta a las mujeres durante su vida reproductiva.

Si el endometrio, que se sitúa fuera del útero, desarrolla incorrectamente, puede asentarse en cualquier lugar del abdomen. Puede provocar implantes (placas pequeñas), nódulos (placas grandes) y endometriomas (quistes en los ovarios).

La endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican, mientras que en otras puede desarrollarse extensamente dentro de la pelvis. Es una enfermedad inflamatoria, lo que a su vez ocasiona adherencias entre órganos.

Tipos:

La endometriosis interna o adenomiosis: el endometrio ectópico se encuentra entre las paredes del miometrio. Muchas veces no produce síntomas.

La endometriosis externa: el endometrio en este caso se puede localizar en cualquier órgano del cuerpo, ya sea genital o no genital (intestino, pulmón) Es la que se explica a continuación por ser la más importante desde el punto de vista clínico.

Factores de riesgo de endometriosis

Se estima que esta enfermedad afecta aproximadamente al 10% de las mujeres, siendo más frecuente entre los 30-40 años, y en mujeres con un alto nivel socioeconómico. Hay distintas teorías sobre el mecanismo de producción de la endometriosis, pero lo cierto es que todavía no está claro el origen de la implantación de tejido endometrial fuera del útero. Lo que sí se sabe es que hay una serie de factores de riesgo que se relacionan con su presencia:

• Edad fértil.
• Factores hormonales: ciclos cortos (menos de 27 días), con sangrado menstrual abundante (más de siete días). También la edad precoz de la primera regla (menarquia precoz).
• Intervenciones quirúrgicas previas sobre el útero.
• Presencia de alteraciones anatómicas en el tracto genital.

Igualmente se sabe que existen algunos factores que disminuyen el riesgo de su aparición:

• Consumo de tabaco (ya que disminuye el estradiol).
• Realizar ejercicio durante más de siete horas semanales.
• Tomar anticonceptivos orales.
• Factores genéticos: la asociación familiar es un hecho probado, así como la afectación de gemelas, aunque no se han identificado todavía los genes concreto.

Sintomas:

Dismenorrea o dolor menstrual

Se trata de dismenorrea secundaria, que aparece más tarde que la de los primeros meses de los ciclos menstruales, aumenta con el tiempo y se acompaña de otros síntomas típicos de la endometriosis. Ese dolor suele deberse a la formación de las prostaglandinas, que provocan fuertes contracciones uterinas.

Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales

La penetración vaginal puede presionar alguna zona con afectación por endometriosis: ovarios, techo vaginal y ligamentos uterosacros.

Sangrado uterino anómalo

Muchas mujeres con endometriosis no presentan alteraciones menstruales ni pérdidas entre reglas, pero se puede alterar el ciclo endometrial y generar pequeñas pérdidas extemporáneas.

Problemas reproductivos

En algunas mujeres la esterilidad o la infertilidad son el motivo de consulta que permite diagnosticar la endometriosis.

Causas:

A día de hoy, todavía se desconoce la causa que provoca la endometriosis.

Algunos especialistas defienden que una parte de la menstruación discurre por las trompas y cae en el abdomen en lugar de expulsarse hacia el exterior. Sin embargo, esto ocurre en muchas mujeres que no desarrollan endometriosis.

Otra de las causas puede ser un posible defecto de la inmunidad responsable de la limpieza de microbios y de células anormales en el abdomen. Las defensas son de menor calidad y ello impediría que reconociesen como extrañas las células endometriales (normalmente sólo dentro del útero) y les dejaran paso libre para su siembra en los órganos internos.

Por otro lado, hay familias con madre y varias hermanas afectadas de endometriosis, por lo que puede existir un componente hereditario.

Diagnostico:

•  Ecografía: sirve sobre todo para ver en los ovarios la formación quística.

•  Resonancia magnética nuclear: se empleará en los casos de endometriosis profunda y con afectación del recto.

• Laparoscopia: es la prueba que dará el diagnóstico definitivo de endometriosis. Esta técnica permite ver el interior del abdomen a través de un par de orificios, observar las lesiones directamente, y coger muestras para analizarlas con el microscopio. Además, a la vez se puede proceder a la extirpación quirúrgica de las lesiones.

Según las lesiones que se visualizan y su extensión, se dará una puntuación determinada, que permite clasificar la endometriosis en cuatro estadios:

• Estadio I: afectación mínima, lesiones aisladas.
• Estadio II: afectación leve, lesiones superficiales.
• Estadio III: afectación moderada, lesiones múltiples e infiltrativas.
• Estadio IV: afectación severa, lesiones profundas con afectación de órganos y estructuras adyacentes.

Según estos estadios existe una clara relación con la infertilidad, asumiendo mayor tasa para el estadio IV y menor para el estadio I.

Tratamiento:

• Médico: 


• Progestágenos: inhiben el crecimiento del tejido endometriósico y también inhiben la producción de hormonas ováricas. La duración del tratamiento es de por lo menos seis meses, y como efectos secundarios destacan las náuseas, el sangrado menstrual irregular, la retención de liquidos.

• Danazol: produce una disminución de los estrógenos, de las hormonas estimulantes del ovario, y del crecimiento de las lesiones de la endometriosis. A nivel clínico origina una mejoría del dolor pelviano y del dolor en las relaciones sexuales y produce amenorrea (ausencia de menstruación). Como efectos adversos destacan los secundarios a un aumento de los androgenos ganancia de peso, acne, aumento de vello corporal, etcétera.

• Gestrinona: Tiene una posología más cómoda y un efecto menos virilizante que el danazol, por lo que se tolera mejor, siendo su eficacia similar.

• Análogos de la GnRH: también son útiles para el dolor y la reducción de los implantes endometriósicos. Producen un estado de pseudomenopausia, por lo que los efectos adversos que aparecerán son sofocos, sequedad vaginal, disminución de la densidad ósea, cefalea, irritabilidad. La duración del tratamiento no debe ser inferior a seis meses.

• Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU): en la actualidad se ofrece como un método eficaz contra el dolor asociado a la endometriosis

Quirúrgico:

• Cirugía conservadora: se mantiene el útero y la mayor cantidad posible de tejido ovárico. Consiste en la fulguración o ablación con láser de las lesiones endometriósicas, y la extirpación de las adherencias o fibrosis asociadas. El objetivo es recuperar las características normales de la pelvis. En la actualidad se realiza mediantelaparoscopia, que permite el diagnóstico también y conlleva menos complicaciones (adherencias, recuperación postoperatoria más rápida).

• Cirugía radical o definitiva: consiste en la extirpación del útero con extirpación también de las trompas y los ovarios si están afectados. Se realiza en casos graves, y en aquellos en los que persiste la clínica a pesar del tratamiento médico o de la cirugía conservadora. También influye en la elección de este método el deseo de la mujer de tener hijos o no, ya que posteriormente no será posible el embarazo. En mujeres jóvenes se puede intentar conservar los ovarios, pero si es preciso quitarlos será necesario administrar posteriormente hormonas exógenas para reemplazar las que ya no produce el ovario

 HISTERECTOMIA POR LAPAROCOPIA

Es una intervención quirúrgica ginecológica en la que se extirpa el útero de una mujer afectada por alguna patología grave. Ocupa el segundo lugar entre las intervenciones ginecológicas después del parto. Por este motivo, las intervenciones por laparoscopia son los más recomendables en cualquier caso.

Indicaciones:

—Patología Benigna

• —Miomatosis
• —Adenomiosis
• —Hiperplasia endometrial
• —Endometriosis
• —Hemorragia uterina anormal
• —Dolor pélvico crónico en relación a adherencias, secundarias a EPI

—Patología Maligna

• —Ca CU 
• —Ca de endometrio 
• —Ca de ovario

contraindicaciones:

• peritonitis
• obstrucción intestinal
• grandes tumores gastrointestinales
• gran tamaño del útero 

Preparación del paciente:

•      Preoperatoria
•     En quirófano 

Paciente:

• —Anestesia general
• —Litotomía dorsal
• —Trendelemburg no es utilizada hasta después de la introducción de la primera cánula
• —Las piernas se colocan en los estribos donde la pantorrilla y los talones se apoyan y puedan ser elevados para la parte vaginal del procedimiento. Deben ser sujetadas con cinta adhesiva.
• —Las medias de compresión neumática se colocan en la pantorrilla
• —Se coloca un catéter urinario

Equipo quirúrgico:

Colocación de trocares: 

• —A: Un trocar de 10 mm se coloca en el ombligo. 
• —B y C: Otros dos trócares se colocan en el abdomen inferior, a nivel de la espina iliaca antero superior, lateral al músculo recto abdominal. 
• —D: Finalmente, y para casos difíciles, un trocar de 5 mm reusable puede ser colocado a nivel del ombligo, lateral al músculo recto abdominal.

• —Identificación de reparos anatómicos
• —Pedículos superiores: Coagulación o ligadura con posterior sección de los ángulos uterinos.
• —Apertura del ligamento redondo por su hoja anterior y posterior con disección del espacio vesico-uterino.
• Disección, coagulación y sección de los vasos uterinos
• —Coagulación y sección de los ligamentos uterosacros. 
• —Extracción de la pieza Quirúrgica. 
• —VAGINA 
• —MORCELADOR  
• —Cierre de la cúpula vaginal y peritonización.

APERTURA DEL LIGAMENTO REDONDO Y DISECCIÓN DEL ESPACIO VESICOUTERINO:

• —Apertura del ligamento redondo por su hoja anterior y posterior con disección del espacio vesico-uterino

APERTURA DEL LIGAMENTO REDONDO Y DISECCIÓN DEL ESPACIO VESICOUTERINO:

PEDÍCULOS SUPERIORES:

• —Coagulación o ligadura con posterior sección de los ángulos uterinos.

COAGULACIÓN Y SECCIÓN DEL LIGAMENTO ÚTERO-OVÁRICO

DISECCIÓN, COAGULACIÓN Y SECCIÓN DE LOS VASOS UTERINOS

COAGULACIÓN Y SECCIÓN DE LOS LIGAMENTOS ÚTEROSACROS

COLPOTOMÍA Y EXTRACCIÓN DE LA PIEZA QX

CIERRE DE CÚPULA VAGINAL Y PERITONIZACIÓN

MIOMECTOMIA POR LAPAROCOPIA

La operación de miomectomía por laparoscopia (mioma uterino) permite llevar a cabo la extirpación de miomas uterinos sin la necesidad de una cirugía abierta.

mioma uterino: Es un tumor benigno que se forma en las paredes del útero causando en un gran número de casos síntomas que disminuyen la calidad de vida de la paciente provocando dolor y molestias.

Rol importante:

• Selección de paciente. 
• Experiencia del cirujano 
• Sutura laparoscópica

Criterios de inclusión:

• No mas de 3 miomas de hasta 5cm cada uno 
• No mas de un mioma de 15cm.

Síntomas:

• Hemorragias

Es el síntoma más frecuente de un mioma uterino y se caracteriza por unas menstruaciones más abundantes y prolongadas, con presencia de coágulos en muchas ocasiones; sin embargo, las pérdidas entre una menstruación y otra no son habituales, salvo en los miomas submucosos, o en el caso de que existan otras alteraciones en el endometrio asociadas. Las hemorragias pueden provocar anemia de mayor o menor importancia, dependiendo de la cantidad de sangrado.

• Dolor

Se produce en el 30% de los casos. Puede ser agudo, más o menos intenso y persistente, aunque también puede presentarse en forma crónica con una sensación de pesadez, sobre todo cuando la mujer está mucho tiempo de pie.

• Fenómenos de compresión

El aumento del tamaño uterino a causa de los miomas origina una presión sobre los órganos vecinos, como recto, vejiga, uréteres e intestino; así, pueden aparecer molestias al orinar, incontinecia, estreñimiento.

• Esterilidad e infertilidad

Normalmente los miomas uterinos no tienen repercusión sobre la fecundidad, pero hay ocasiones en que se produce esterilidad por compresión y alteración en el funcionamiento de las trompas de Falopio si los miomas son muy grandes, o en otros casos si alteran la cavidad endometrial, impidiendo la correcta implantación y crecimiento del embrión.

Diagnostico:

El diagnóstico de los miomas uterinos se basa en la historia clínica, las exploraciones físicas, y en pruebas de imagen como la ecografia.

• Historia clínica

La paciente puede presentar hemorragias, alteraciones menstruales, así como episodios dolorosos. Ocasionalmente, también pueden aparecer trastornos del tránsito intestinal o de la micción.

• Exploración física

Con la exploración se puede detectar el tamaño, la forma y la consistencia del útero, y la presencia de uno o más miomas, aunque en mujeres obesas, o que no se relajan suficientemente, estas exploraciones pueden resultar difíciles de valorar. De cualquier forma, es preciso confirmar los hallazgos con las pruebas de imagen.

Pruebas de imagen

• Ecografía

Es el método más útil para el diagnóstico del mioma, ya que permite precisar su tamaño, localización y muchas de sus complicaciones.

• Ecografía transvaginal (a través de la vaginal) es la que mayor información ofrece, pero en los casos en que haya grandes nódulos, la ecografía abdominal ayuda a completar la exploración y, en ocasiones, es imprescindible.

El mioma se localiza fácilmente y, en los casos de miomatosis, el útero puede estar tan deformado que resulta difícil delimitar su contorno y cavidad; además, la ecografía permite medir el tamaño del mioma con mucha precisión, reconocer el número de miomas y hacer una valoración global.

Tomografía computarizada pélvica y abdominal

Lo mejor es la claridad con que se determinan las relaciones anatómicas con los órganos adyacentes, y su posible repercusión negativa sobre esos órganos.

• Resonancia magnética nuclear

Sin embargo, la ecografía sigue siendo el método de elección para los miomas uterinos, debido al elevado coste de la resonancia magnetica, y además no todos los centros disponen de este método.

Pasos principales de la técnica:

• Separación del mioma del útero.
• Reconstrucción y hemostasia. 
• Remoción del mioma de la cavidad uterina

• Infiltración con vasopresina
• Una vez que se encuentra el plano, el mioma protruye y se puede completar la enucleación.
• Reparación por capas

 

                            INFERTILIDAD 

Es una enfermedad que afecta a la pareja, en donde ésta se ve imposibilitada para concebir un hijo naturalmente o de llevar un embarazo a término después de 1 año de relaciones sexuales constantes sin uso de MAC (método anticonceptivo). Hay muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser capaz de hacerlo sin asistencia médica.

CLASIFICACIÓN:

• Infertilidad primaria: Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el nacimiento de un bebé vivo.

• Infertilidad secundaria: Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el nacimiento de un bebé vivo, después de un embarazo previo o de haber dado a luz un hijo vivo.

FACTORES DE RIESGO

Factores generales:

•  Diabetes miellitus, problemas tiroideos, enfermedades suprarrenales
•  celiaquia no diagnosticada ni tratada.
•  Problemas hepáticos, enfermedades renales
•  Factores psicológicos.

Factores hipotalámico-pituitarios:

• Sindrome de kallman.
• Disfunción hipotalámica.
• Hiperprolactinemia
• Hipopituitarismo.

Factores ováricos:

• Síndrome de ovario poliquistico
• Anovulación.
• Reserva ovárica disminuida.
• Disfunción luteal
• Menopausia prematura.
• Disgénesis gonádica.
• Neoplasma ovárico.

Factores Peritoneales / Trompas de Falopio

• Endometriosis.
• Adherencias pélvicas.
• Enfermedad pélvica inflamatoria, normalmente debido a infecciones por chlamydia.
• Oclusión tubal.

Factores uterinos

• Malformaciones uterinas.
• Fibromas uterinos (leiomiomas).
• Síndrome de asherman.

Factores cervicales

• Estenosis (oclusión) cervical.
• Anticuerpos antiesperma.
•  Moco cervical insuficiente (para el movimiento y supervivencia del esperma).

Factores vaginales

• Vaginismo.
• Obstrucción vaginal.

CAUSAS DE LA INFERTILIDAD

• 30% causas masculinas: alteraciones en el ámbito testicular, obstrucción de conductos, patologías en la próstata, alteraciones en la eyaculación o erección y alteraciones en el semen.
• 30% causas femeninas: menopausia precoz, endometriosis, obstrucciones o lesiones de las trompas de Falopio, anomalías uterinas y cervicales o problemas ovulatorios.
• 20% causas mixtas o combinadas: en las cuales los dos miembros de la pareja son responsables.
• Un 20% llega a ser una causa inexplicable, ya que la causa no se ha podido indentificar.

INFERTILIDAD MASCULINA 

La infertilidad masculina puede deberse a:

• Una disminución de la cantidad de espermatozoides
• Un bloqueo que impide que los espermatozoides sean liberados
• Defectos en los espermatozoides

PRUEBAS Y EXAMENES:

Las pruebas para determinar la infertilidad incluyen:

•  una historia clínica y un examen físico completos de ambos compañeros.

En la mayoría de los casos, se necesitarán exámenes de sangre e imagenológicos.

En las mujeres, estos exámenes pueden incluir:

• Exámenes de sangre para verificar el nivel de hormonas, por ejemplo, progesterona y hormona foliculoestimulante.
• Kits caseros para la detección de la ovulación en la orina.
• Medición de la temperatura corporal todas las mañanas para verificar si los ovarios están liberando óvulos.
• Hormona foliculoestimulante y prueba de provocación con Clomid.
• Prueba de la hormona Antimülleriana (HAM)
• Histerosalpingografia (HSG).
• Ecografía de la pelvis.
• Laparoscopia.
• Pruebas de la función tiroidea.

Los exámenes en los hombres pueden incluir:

• Análisis de semen
• Examen de los testículos y del pene.
• Ecografía de los genitales masculinos (algunas veces se hace).
• Exámenes de sangre para verificar los niveles hormonales.
• Biopsia testicular (rara vez se hace).

TRATAMIENTO MÉDICO

• Educación y asesoría acerca del trastorno.
• Tratamientos para la fertilidad, como inseminación intrauterina (IIU) y fecundación in vitro (FIV).
• Medicinas para tratar infecciones y trastornos de coagulación.
• Medicinas que ayudan a la formación y liberación de óvulos de los ovarios.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

Laparoscopia

Se trata de una intervención realizada con anestesia general que permite estudiar la pared exterior del útero y las trompas de Falopio sin abrir el abdomen. Durante la laparoscopia, el cirujano puede intervenir las trompas de Falopio obstruidas, los miomas uterinos o el hidrosalpinx (acumulación del líquido en las trompas).

Funcionamiento: El cirujano hace una pequeña incisión en el ombligo por la cual introduce en el abdomen un tubo luminoso unido a una cámara. A continuación inyecta dióxido de carbono para levantar la pared abdominal. El cirujano también puede ver los órganos reproductores por si hay problemas y es necesario intervenir a continuación. Para ello introduce trócares a través de la pared abdominal por los cuales pasan los instrumentos quirúrgicos para tratar las lesiones. Si el problema es demasiado importante, intervendrá en otra operación.

Riesgos: La intervención propiamente dicha se debe realizar con anestesia general. Pueden aparecer los siguientes efectos secundarios:

• Dolores, sensibilidad y equimosis abdominales.
• Dolores en los hombros y el vientre causados por el dióxido de carbono residual.
• Náuseas o cefalea después de la anestesia.

Histeroscopia

La histeroscopia permite visualizar el interior de la cavidad uterina y diagnosticar una posible anomalía (pólipos, adherencias, miomas, malformación...). Es posible que el médico decida tratar la anomalía durante la exploración.

Funcionamiento: Esta exploración se practica con anestesia local o general. La histeroscopia diagnóstica se realiza en el consultorio; si es necesaria una intervención, se realiza en el quirófano. Se introduce un histeroscopio, un tubo luminoso unido a una cámara, en el útero por el cuello uterino (dilatado previamente). A continuación se inyecta líquido o gas para dilatar la cavidad uterina y verla bien. Para la histeroscopia operatoria, se usa un histeroscopio más grande con el fin de poder utilizar los instrumentos quirúrgicos. Tras la intervención quirúrgica, se puede colocar una sonda de Foley (tubo flexible) o un tubo espiral en el útero, para que las paredes uterinas no se adhieran entre sí ni formen tejido cicatricial. La sonda o el tubo espiral se pueden retirar al cabo de algunos días.

Riesgos: Este procedimiento no es muy doloroso, pero puede tener los siguientes efectos secundarios:

• Dolor y sensibilidad abdominales.
• Náuseas o cefalea después de la anestesia.
• Posibles contracciones y secreciones vaginales.

Electrocoagulación laparoscópica de los ovarios

 se queman los ovarios en algunos puntos para modificar su actividad hormonal (electropunción múltiple).

Funcionamiento: En el transcurso de la laparoscopia, el cirujano hace pequeños agujeros en la pared externa de la cápsula ovárica con una aguja de cauterización o un láser. A continuación se produce una modificación hormonal: aumento de la FSH (folitropina) y aparición de un folículo dominante. En algunas mujeres, la ovulación se restablece de manera duradera, mientras que en otras lo hace de manera temporal y la anovulación reaparece; por último, en otras no se recupera la ovulación.

Riesgos: Como ocurre con cualquier intervención quirúrgica, hay riesgo de complicaciones; por ello, este tratamiento quirúrgico solo se debe considerar tras el fracaso del tratamiento con citrato de clomifeno.

                   ESTERILIZACIÓN FEMENINA

SALPINGOCLASIA 

Es un método anticonceptivo permanente, femenino que antiguamente no era reversible, en el cual se liga y secciona la salpinge liuterina para evitar el encuentro del espermatozoide con el óvulo, impidiendo así la fecundación.

Indicaciones:

• Mujeres que han decidido que no quiere tener mas hijos 
• Mujeres que si se queda embarazada, el embarazo es de alto riesgo y sería peligroso para ella.
• Mujeres mayores de 30 años que ya han sido mamas y no quieren volver a serlo.

Efectividad:

La salpingoclasia tiene una efectividad del 99,20%. Si una mujer quedara embarazada tras la operación, existe mayor probabilidad de que el embarazo sea ectópico.

El riesgo de embarazo es de 1 entre 200.

Métodos:

Mini laparotomía: que se practica con anestesia local y sedación suave
Laparoscopia que requiere de anestesia general.

MINILAPAROTOMIA

La mini laparotomía se practica comúnmente después de un parto vaginal. En las mujeres que han tenido cesárea, se realiza por la misma incisión que se hace para extraer al bebé. 

• Se hace una incisión pequeña en el abdomen. La incisión permite exponer las trompas de Falopio. 
• Las trompas de Falopio se cortan y cierran por medio de un hilo especial

LAPAROSCOPIA

Se usa un instrumento delgado que transmite una luz, el laparoscopio, que se introduce a través de una pequeña incisión que se hace cerca o dentro del ombligo y otra incisión pequeña para un instrumento que se usa para sostener las trompas de Falopio, se cortan y cierran las trompas por medio de un hilo especial o se cierran con bandas o grapas pequeñas. También se pueden sellar por medio de corriente eléctrica.

Ventajas:

• La ligadura de trompas es un anticonceptivo irreversible y definitivo.
• La intervención es sencilla ya que por lo general después de la intervención podrás irte a casa.
• No interfiere en la libido, ni en las relaciones sexuales.
• No altera la producción de hormonas.
• Elimina el miedo de la mujer a quedarse embarazada.

Desventajas

•  La reversibilidad de la ligadura de trompas es muy complicada. 
• Es una operación no recomendable para mujeres jóvenes. 
• No protege frente a las enfermedades de transmisión sexual. 
• La ligadura de trompas es una intervención más complicada que la operación de vasectomía en el hombre. 
• La gran desventaja es el arrepentimiento tras la intervención, por eso hay que estar segura de la intervención.
• Es una cirugía que no debe realizarse a aquellas mujeres que tengan enfermedades pélvicas inflamatorias, incluyendo en este caso también las que estén infectadas por la clamidia. 
• Es una intervención que no puede realizarse a las mujeres con un IMC >30, porque puede ser difícil para el cirujano encontrar las trompas de Falopio. 
• Se recomienda no realizar ninguna actividad física intensa durante las semanas posteriores a la intervención, así como levantar objetos pesados. 
• Tras la intervención se puede sentir mareo, tener sensación de gases.

                     HISTEROSCOPIA

—Es un procedimiento clínico que le permite a un ginecólogo ver el interior del útero por medio de una endoscopia
— Este procedimiento puede realizarse con fines de diagnóstico o para tratamientos de patologías intrauterinas y como método de intervención quirúrgicos.

Indicaciones: 

• —Biopsia dirigidas 
• —Extracción de pólipos 
• —Extracción de dispositivos intrauterinos 
• —Extracción de adherencias 
• —Miomectomias 
• —Resección endometrial 
• —Septoplastias 
• —Síndrome de Asherman  
  
   

Contraindicaciones:

• —Infecciones genitales 
• —Tamaño uterino superior a 12 semanas de gestación 
• —Sangrado uterino excesivo 
• —Cáncer cervical 
• —Gestación 
• —Perforación uterina reciente 
• —Imposibilidad de recibir anestesia

 

Instrumental:

• —Fuente de luz fría
• —Sistema videoptico
• —Histeroscopio 
• —Material accesorio à pinzas y tijeras
• —Distención de la cavidad uterina

Histeroscopio:

Técnica:

• —Paciente en posición de litotomia 
  
• —Exploración pelviana
• altura del útero
• tamaño del útero—
• —Asepsia y antisepsia de la región—
• —Introducir un especulo vaginal
• —Anestesia local
• —El histeroscopio se introduce en la vagina 
• —Hasta que se crea una cavidad que permite visualizar el orificio cervical externo (OCE) 
• —Ubicado el histeroscopio en el OCE, el canal cervical se dilata por la presión que ejerce el medio de distensión uterina 
• —Esto permite el avance suave del endoscopio hasta alcanzar la cavidad
• —La exploración comienza ya en el canal cervical al examinar las formaciones que aparecen por la microcavidad creada frente al histeroscopio 
• —Una vez que se alcanza el orificio cervical interno, avanzar el histeroscopio con una presión suave hasta obtener visión panorámica de la cavidad — 
• —El canal endocervical se examina durante la retirada del histeroscopio, al final de la exploración

Complicaciones:

• Técnica mínimamente invasiva 
• Poco tiempo en la realización 
• Ayuda diagnostica y quirúrgica 
• Disminuye el tiempo operatorio 
• Recuperación mas rápida 
  

CIRUGÍA ROBOTICA

La Cirugía Robótica también conocida como cirugía laparoscópica asistida por robot, es una técnica en la cual un cirujano lleva a cabo la cirugía usando una consola que controla de manera remota instrumentos muy pequeños fijados a un robot.

Este procedimiento se hace bajo anestesia general. El cirujano se sienta en una estación al lado del paciente y dirige los movimientos del robot. Otra parte del sistema consiste en una mesa con una torre y brazos robóticos a los cuales se fijan los instrumentos quirúrgicos.

Primero el cirujano introduce los instrumentos en el cuerpo del paciente a través de pequeñas incisiones. Siempre bajo la dirección del cirujano, el robot replica los movimientos de la mano del médico para llevar a cabo el procedimiento.

Un tubo delgado con una cámara adherida a su extremo (endoscopio) le permite al cirujano visualizar imágenes tridimensionales y en formato HD del interior del cuerpo, altamente ampliadas en un monitor y en tiempo real.

 

PRINCIPALES MÉTODOS DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA

La cirugía robótica o cirugía de telepresencia está basada en dos conceptos fundamentales que son:
•Realidad virtual
•Cibernética

Indicaciones: 

• Histerectomía abdominal
• Linfadenectomia
• Miomectomia
• Anastomosis Tubárica
• Uretrocistopexia
• Sacrocolpopexia

Beneficios

• La cirugía robótica otorga muchos beneficios, como lo son:
• Recuperación más rápida.
• Considerablemente menos dolor.
• Menor riesgo de infección.
• Poca pérdida de sangre.
• Menos transfusiones.
• Cicatrices más pequeñas.
• Regreso pronto a las actividades cotidianas.
• Corta estancia hospitalaria.
• Menor riesgo de complicaciones.

Ventajas de la cirugía robótica

• Precisión, ya que elimina cualquier temblor del cirujano.
• Destreza, el cirujano con la ayuda de la tecnología puede desenvolverse mejor y más cómodo durante el procedimiento.
• Control, el cirujano tiene más control sobre la cirugía.
• Mejor visualización, al ser ésta en tercera dimensión y en formato HD.
• Mayor alcance de movimientos, los brazos del robot pueden rotar hasta 360°.
• Mejor acceso a las cavidades, los instrumentos del robot al ser tan diminutos, pueden llegar a áreas del cuerpo más lejanas y de difícil acceso.

Instrumental Da Vinci
Todos los instrumentos del sistema DaVinci tienen un diámetro de 8 mm y se componen de tres partes bien diferenciadas que no se pueden separar entre sí:
Carcasa (parte ancha del instrumento). Es por donde el instrumento se ajusta al brazo del robot
Cánula del instrumentoPunta del instrumento. Los diferentes instrumentos se diferencian únicamente en la punta, que es la parte de los mismos que imita el movimiento de las manos del cirujano.

Trócares y ópticas Da Vinci
Los trócares propios del robot son metálicos (por lo tanto reutilizables), de 8 mm de diámetro, con obturadores romos y afilados. Están diseñados de manera que, una vez colocados, se ensamblan al brazo del robot mediante una pieza que está ajustada al mismo, para permitir el paso del instrumento a su través.
El inicio de la intervención se realiza mediante abordaje laparoscópico, con un trócar romo de Hasson sin su elemento de fijación (ya que el trócar será fijado por el brazo del robot). En todas las intervenciones se colocan uno o dos trócares auxiliares (para ser manejados por los cirujanos que están en la mesa, asistiendo al cirujano de la consola). Los trócares del robot pueden telescoparse, introduciéndose dentro de trócares de 10-12 mm., lo que puede ser muy útil en algunas intervenciones.
Una colocación correcta de los trócares es muy importante para el desarrollo adecuado de la intervención, igual que ocurre en la cirugía laparoscópica, y también para que el posicionamiento de los brazos del robot no sea complejo.

Las ópticas disponibles para el Da Vinci son de 10 mm tanto de 0º como de 30º, con dos lentes que es lo que confiere la visión tridimensional en la consola del cirujano.

En todas las intervenciones robóticas se puede necesitar instrumental que no está disponible en el Da Vinci en la actualidad, como aspiradores-irrigadores, aplicadores de clips, máquinas de sección y sutura mecánica o instrumentos de sellado vascular como el Ligasure. Por este motivo, hay que disponer en estas intervenciones de acceso a la cavidad desde la mesa, por parte de los cirujanos que están en la misma, mediante trócares auxiliares de 10/12 mm de laparoscopia desechables. Además, es necesario tener en cuenta la posibilidad de conversión de la cirugía, tanto a laparoscopia convencional como a cirugía abierta, lo que hace necesario disponer del instrumental adecuado en caso necesario.

CIRUGÍA ROBÓTICA EN COLOMBIA

Por primera vez en Colombia, un único cirujano realizó una colecistectomía laparoscópica que, tradicionalmente, es practicada por un equipo de tres personas. Esto lo explica la llegada al país de Endoassist, un sistema robótico anterior al Da Vinci que le permite al médico dirigir los movimientos de la cámara con la cabeza, mientras con sus manos controla dos brazos mecánicos que sostienen los instrumentos quirúrgicos. La primera intervención fue realizada por el cirujano Roosevelt Fajardo, de la Fundación Santa Fe de Bogotá, a una mujer, de 55 años, a quién debía extraérsele la vesícula.

En este caso, Fajardo dirigió los movimientos de la cámara con su frente, en la que tenía adherida una venda con luz infrarroja, que se acciona con la presión de un pedal en la parte inferior del equipo. Con el Endoassist, la orientación se obtiene por medio de un esquema de centro de rotación remoto. El robot se sitúa sobre el paciente de tal forma que el centro de rotación esté sobre el punto de inserción quirúrgica.

Para Fajardo, representa un importante cambio en la realización de este procedimiento. “La idea es generalizarlo porque es sencillo. Se necesita una capacitación inicial y destrezas como coordinación cabeza-manos, pero no tiene un manejo complejo”, dice el especialista. Por eso, para ejecutar estos procedimientos, los cirujanos tendrán que ponerse al día en la técnica y capacitarse en el manejo de los brazos robot, equipos cuyo uso se ha extendido en el mundo. Para utilizar este equipo se requiere ser experto en prácticas laparoscópicas y tener amplios conocimientos en cirugía abierta, que le permitan cambiar el enfoque de la intervención si fuera necesario